B. González Giráldez, V. San Antonio Arce
Epilepsias catastróficas
El término epilepsias catastróficas, no incluido en la terminología de la clasificación de las epilepsias de la ILAE, se refiere a una serie de síndromes y enfermedades epilépticas de inicio en el primer o primeros años de vida, caracterizados por la presencia de crisis epilépticas de difícil control y retraso psicomotor generalmente grave.
Síndrome de Rasmussen(1)
Epidemiología
Muy poco frecuente. Se estima que se observan 1-2 casos nuevos/año en centros de referencia. Afecta a ambos sexos.
Etiología
No se conoce. En algunos casos se demuestra una causa autoinmune (anticuerpos antiglutamato AntiGluR3).
Manifestaciones clínicas
- • Inicio entre los 2-10 años (media 6 años). Es raro el inicio en la adolescencia o la edad adulta.
- • Crisis parciales sin o con generalización secundaria que evolucionan a epilepsia parcial continua en el 60% de los pacientes. El 20% debutan con un estado epiléptico.
- • Hemiparesia inicialmente postcrítica y transitoria que progresivamente se hace permanente junto con hemianopsia y hemihipoestesia.
- • Deterioro cognitivo y del lenguaje (disfasia y disartria) progresivos.
Hallazgos electroencefalográficos
- • La actividad de fondo inicialmente puede ser normal. Posteriormente, se observa lentificación focal hemisférica que con la progresión de la enfermedad a menudo se hace bilateral si bien continúa predominando en el hemisferio afectado.
- • Anomalías intercríticas: anomalías epileptiformes multifocales en el hemisferio afectado en el 50% y bilaterales en el 30% con predominio mantenido en el hemisferio afectado.
- • Anomalías críticas: puede existir una disociación clínico-eléctrica (crisis clínicas sin correlato y crisis eléctricas sin manifestaciones clínicas). La epilepsia parcial continua característicamente no presenta un correlato electroencefalográfico.
Pruebas complementarias
- • RM cerebral: inicialmente puede ser normal o mostrar un engrosamiento cortical localizado con aumento de señal en T2 y flair. Estudios seriados muestran hemiatrofia progresiva que generalmente comienza en la región temporoinsular.
- • PET/SPECT intecrítico: hipometabolismo/hipoperfusión en el hemisferio afectado, más intenso en regiones rolándica y temporoinsular. Estos hallazgos pueden observarse cuando la RM es todavía normal.
- • El LCR muestra anomalías inespecíficas en el 50% de los pacientes. Pueden encontrarse bandas oligo o monoclonales.
Evolución y pronóstico
La enfermedad tiende a estabilizarse de forma espontánea en cuanto a la frecuencia y gravedad de las crisis. Los déficits psicomotores, sin embargo, son graves e irreversibles.
Tratamiento
- • Tratamiento médico: los FAEs son generalmente ineficaces. Mejorías transitorias con plasmaféresis, corticoides o gammaglobulinas, solas o en combinación, son más efectivas cuanto más precoz sea el inicio del tratamiento.
- • Cirugía: la hemisferectomía funcional es el tratamiento de elección en niños con déficits neurológicos establecidos, con resultados de hasta el 60% de pacientes libres de crisis. La callosotomía o las resecciones subpiales múltiples pueden ser útiles en niños que todavía conservan alguna capacidad funcional.
Epilepsias graves del recién nacido con trazado de brote-supresión
Encefalopatía epileptica infantil precoz o síndrome de Ohtahara(2)
Ver el apartado "Encefalopatías epiléptica infantil/del lactante precoz o síndrome de Ohtahara" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Encefalopatía mioclónica precoz o neonatal
Ver apartado "Encefalopatía mioclónica precoz" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Crisis parciales migratorias malignas del lactante
Ver apartado "Epilepsia del lactacte con crisis focales migratorias" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Epilepsia mioclónica grave del lactante o síndrome de Dravet(2)
Ver apartado "Síndrome de Dravet o epilepsia mioclónica severa del lactante" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Síndrome de West(2)
Ver apartado "Síndrome de West o espasmos infantiles/del lactante" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG)(2)
Ver apartado "Síndrome de Lennox-Gastaut" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento
Ver el apartado "Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Síndrome de Landau-Kleffner(2)
Ver el apartado "Síndrome de Landau-Kleffner" del capítulo "Síndromes epilépticos".
Epilepsias mioclónicas progresivas(4,5)
Grupo heterogéneo de enfermedades poco frecuentes, la mayoría autosómicas recesivas, caracterizadas por la asociación de mioclonías, deterioro neurológico progresivo y epilepsia.
Enfermedad de Unverricht-Lundberg o epilepsia mioclónica progresiva tipo 1 (EPM1)
- • Epidemiología: es la más frecuente de las epilepsias mioclónicas progresivas. Más frecuente en Finlandia (1/20.000 nacimientos).
- • Etiología: mutación del gen de la cistatina B (inhibidor de la proteasa de los lisosomas), cromosoma 21q22.
- • Clínica: mioclonías focales o multifocales, proximales, progresivas, de aparición entre los 6 y 15 años (primer síntoma en el 50%), son de acción y pueden provocarlas estímulos como la luz, el esfuerzo físico, las tareas cognitivas o el estrés. Puede haber fluctuaciones, con remisiones de días o semanas. Las mioclonías incapacitan la marcha en 5-10 años. En la edad adulta suelen estabilizarse, pero con la gran discapacidad previa.
- • Tratamiento: las mioclonías se controlan mal. Se emplea valproato, levetiracetam o clonazepam. Las crisis generalizadas se controlan bien.
Enfermedad de Lafora o epilepsia mioclónica progresiva tipo 2
Enfermedad rara, de muy mal pronóstico, descrita por Gonzalo Lafora en 1911.
- • Epidemiología: distribución mundial, algo más frecuente en países mediterráneos y en la India.
- • Etiología: 95% mutaciones en los genes EPM2A (codifica proteína laforina) y EPM2B (proteína malina). Hay inclusiones intracelulares de poliglucosanos (cuerpos de Lafora).
- • Clínica: inicio al final de la niñez o durante la adolescencia, edad típica 14-16 años. Crisis parciales con síntomas visuales (amaurosis transitoria, alucinaciones simples o complejas), seguidas de CTCG. Las mioclonías aparecen pronto: al inicio son poco frecuentes, asimétricas, y de escasa amplitud, para hacerse luego continuas y masivas. Se dan en reposo y aumentan con los movimientos, las emociones y la fotoestimulación, desaparecen durante el sueño. Demencia rápidamente progresiva. Muerte en 5-10 años.
Epilepsia mioclónica con fibras rojo rasgadas (MERRF)
- • Epidemiología: prevalencia estimada 0-1,5/100.000.
- • Etiología: mutación puntual del ADN mitocondrial.
- • Clínica: enfermedad multisistema, con mioclonías, crisis epilépticas generalizadas, ataxia y fibras rojo-rasgadas en la biopsia muscular. Inicio en la infancia, a veces en la edad adulta. Otras manifestaciones: hipoacusia, atrofia óptica, demencia, neuropatía periférica, estatura baja, intolerancia al ejercicio y acidosis láctica. Progresión y supervivencia muy variables.
Lipofuscinosis ceroideas neuronales
- • Epidemiología: prevalencia 1,5-9/1.000.000.
- • Enfermedades por depósito lisosomal, que se caracaterizan por deterioro intelectual y visual progresivos (idiocia amaurótica familiar), deterioro motor, crisis epilépticas y muerte precoz.
Lipofuscinosis ceroidea neuronal congénita
- • Aparece en el periodo perinatal.
- • Mutación en el gen CLN10/CTSD, cromosoma 11p15.
Lipofuscinosis ceroidea neuronal infantil
- • Inicio 6-24 meses con deceleración del crecimiento craneal, mioclonías y epilepsia, a los 2 años ceguera. Esperanza de vida 2- 9 años.
- • Mutación gen CLN1/PPT1, cromosoma 1p32.
Lipofuscinosis ceroidea neuronal infantil tardía
(Jansky-Bielschowsky, tipo 2)
- • Incio a los 2-4 años con mioclonías y epilepsia intratable (CTCG, atónicas, ausencias atípicas, crisis parciales), luego ataxia, retraso en el desarrollo, signos piramidales y exprapiramidales, ceguera. Muerte en pocos años.
- • Mutación CLN2/TPP1, cromosoma 11p15, y otras.
Lipofuscinosis ceroidea neuronal juvenil (Batten)
- • Inicio a los 4-8 años con pérdida progresiva de visión; entre los 9-18 años epilepsia no muy grave (CTCG, CPC o mioclonias), deterioro motor e intelectual variable. Supervivencia media 8 años
- • Mutación CLN3, cromosoma 16p12 y otras
Lipofuscinosis ceroidea neuronal del adulto (Kufs)
- • Inicio a los 30 años, muerte en unos 10 años. Dos fenotipos:
- ◗ Epilepsia mioclónica progresiva con demencia, ataxia y signos piramidales y extrapiramidales.
- ◗ Alteraciones del comportamiento y demencia. No suele haber alteración visual.
- • Mutaciones: CTSD, PPT1, CLN3, CLN5, CLN4.
Epilepsia progresiva con retraso mental o epilepsia del Norte
- • Inicio 5-10 años, con CTCG o CPC, deterioro intelectual y disfunción motora, sin mioclonias.
- • Mutación CLN8.
Sialidosis
- • Epidemiología: 1/4.200.000 nacimientos.
- • Etiología: enfermedad por depósito lisosomal por mutación del gen NEU1 que provoca déficit de alfa-D-neuraminidasa (sialidasa), y ocasiona acúmulo de ácido siálico.
- • Clínica: tipo 1 o no disfórmica (inicio 8-25 años con mioclonías y mancha rojo cereza), y tipo 2 o disfórmica, con tres subtipos según la edad de comienzo (congénita, infantil o juvenil). Ambos tipos presentan mioclonías multifocales progresivas e invalidantes, frecuentemente asociadas a ataxia y crisis epilépticas.
Enfermedad de Gaucher tipos II (neuropática aguda) y III
(neuropática subaguda o Norrbottnian tipos A, B y C)
- • Epidemiología: la enfermedad de Gaucher tipo I es la más frecuente enfermedad lisosomal, los otros tipos son raros.
- • Etiología: deficiencia de la actividad de la beta-galactocerebrosidasa por mutación del gen de GBA. Se han descrito múltiples mutaciones.
- • Clínica: todas (hepatoesplenomegalia, abemia, trombopeia y dolores óseos). Tipo II inicio precoz y muerte a los 2 años. Tipo III inicio más tardío, incluso adultos. IIIA, miclonías y demencia. IIIB parálisis supranuclear de la mirada horizontal y afectación sistémica grave. IIIC asocia además calcificaciones de las válvulas aórtica y mitral.
Epilepsia mioclónica progresiva tipo 4 con o sin fallo renal o
Síndrome de mioclonías de acción y fallo renal
- • Epidemiología: muy rara.
- • Etiología: mutación gen SCARB2, que codifica una proteína de la membrana lisosomal.
- • Clínica: inicio 17-25 años, con temblor, mioclonías de acción graves, progresivas, muy invalidantes, ataxia, con o sin proteinuria, y sin deterioro cognitivo.
Epilepsia mioclónica progresiva tipo 3
- • Muy rara. Familia marroquí con epilepsia mioclónica progresiva que tenía mutación en KCTD7.
Síndrome de ataxia y epilepsia mioclónica progresiva
- • Etiología: mutación en el gen PRICKLE-1.
- • Clínica: fenotipo similar a Unverricht-Lundborg de inicio más temprano, 4-5 años y con ataxia asociada. Las mioclonías aparecen hacia los 11 años, no hay deterioro cognitivo.
Otras causas de epilepsia mioclónica progresiva
- • Forma mioclónica de la enfermedad de Huntington.
- • Encefalopatía familiar con cuerpos de inclusión de neuroserpina.
- • Enfermedad de Alzheimer.
- • Síndrome de Down.
- • Gangliosidosis tipos 1 y 2.
- • Enfermedad celíaca.
- • Enfermedad de la sustancia blanca evanescente.
- • Degeneración córticobasal ganglónica.
Epilepsias reflejas
- • Son aquéllas cuyos pacientes solo tienen crisis inducidas por estímulos sensoriales específicos (crisis reflejas) y no tienen crisis espontáneas.
- • Los pacientes sufren crisis reflejas y además crisis aparentemente espontáneas.
- • La prevalencia de crisis reflejas varía según las series entre un 1% y 6% en poblaciones de pacientes con epilepsia(6).
Inducidas por estímulos visuales(7)
- • Representan la forma más frecuente de crisis reflejas.
- • Aproximadamente el 15% de pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas presenta fotosensibilidad (el 30% de pacientes con epilepsia mioclónica juvenil).
- • Las medidas terapéuticas en estos pacientes incluyen la adopción de conductas de evitación y medidas básicas (Tabla I)(8). Cuando no son eficaces o suficientes, se usan fármacos como ácido valproico, levetiracetam y lamotrigina(9).
Tabla I. Recomendaciones para pacientes con fotosensibilidad(8).
• Ver la televisión a una distancia de por lo menos 2,5 m y condiciones de buena iluminación ambiental
• Utilizar una televisión de 100 Hz de pantalla pequeña
• Utilizar el mando a distancia y no acercarse a la pantalla en caso de interferencias
• Tapar un ojo si es necesario aproximarse a la pantalla o cuando se expongan a luces parpadeantes
• Limitar el tiempo de utilización de videojuegos y de ordenador
• Evitar discotecas o lugares con luces parpadeantes
• Utilizar gafas oscuras en días soleados
Epilepsia fotogénica o epilepsia fotosensitiva pura
- • Crisis provocadas solo por estímulos visuales. La más frecuente es la epilepsia fotogénica con crisis inducidas por la televisión y/o por los videojuegos.
- • El 60% son mujeres entre 10-25 años de edad.
- • Tipo de crisis: generalizadas (crisis tónico-clónicas, mioclonías o ausencias). Pocos pacientes tienen crisis parciales occipitales (epilepsia idiopática fotosensible del lóbulo occipital).
- • Buen pronóstico. Muchos pacientes controlan las crisis con conductas de evitación, sin necesidad de tratamiento. El 25% dejará de ser fotosensible a partir de la segunda década.
Inducidas por el cierre de los párpados
- • Crisis de ausencia con mioclonías palpebrales o faciales, en algunos pacientes.
- • Los pacientes en general son fotosensibles, pero existen casos que no tienen respuesta paroxística a la estimulación luminosa intermitente.
- • En este grupo se incluye el Síndrome de Jeavons o epilepsia con ausencias y mioclonías palpebrales:
- ◗ Inicio en la infancia.
- ◗ Crisis breves de mioclonías palpebrales con revulsión ocular acompañadas o no de ausencia.
- ◗ El EEG muestra paroxismos de punta-onda y polipunta-onda rápida generalizada, desencadenados por el cierre palpebral.
- ◗ Todos los pacientes son fotosensibles.
Con sensibilidad a los patrones
- • Crisis generalizadas o focales occipitales desencadenadas por la visualización de patrones geométricos, sobre todo rayas.
- • Con frecuencia asociada a fotosensibilidad (80-90%) de los pacientes.
Inducidas por la toma de decisión espacial (pensamiento y praxis)(10)
- • La mayoría de los pacientes descritos comparten las características de las epilepsias generalizadas idiopáticas de inicio en la adolescencia.
- • Estímulos precipitantes: juegos de mesa (cartas, ajedrez…), cálculos aritméticos, toma de decisiones espaciales, escribir y dibujar.
- • Crisis: ausencias, crisis mioclónicas y la mayoría tienen crisis tónico-clónicas generalizadas, a veces precedidas de ausencias o mioclonías.
- • La mayoría de los pacientes padecen además crisis aparentemente espontáneas.
- • El EEG puede ser normal o mostrar descargas generalizadas de punta-onda rápida en ocasiones con predominio en región parietal derecha y que característicamente se activan durante la realización de pruebas neuropsicológicas. La neuroimagen es normal.
- • El tratamiento de elección es el ácido valproico y la prevención de las crisis convulsivas al interrumpir la actividad ante la aparición de mioclonías o ausencias.
Epilepsia primaria de la lectura(11)
- • Síndrome epiléptico muy poco frecuente, se ha estimado en un 0,2% de las epilepsias que comienzan en la infancia-adolescencia.
- • Etiología idiopática (probablemente genética). Antecedentes familiares de epilepsia en el 25-40% de los pacientes.
- • Estímulos precipitantes: lectura en voz baja o, sobre todo, en voz alta. Aproximadamente en el 25% de los pacientes otros factores adicionales como hablar, escribir o masticar.
- • Inicio en la 1º-2º década de la vida. Discreto predominio en varones (1,8:1).
- • Tipos de crisis: mioclonías periorales o mandibulares. La mayoría sufren crisis tónico-clónicas infrecuentes.
- • El EEG ictal muestra ondas agudas bilaterales o unilaterales en regiones parieto-temporales con predominio en hemisferio izquierdo. La neuroimagen es normal.
- • Existe una forma o variante focal, muy rara, con crisis parciales simples en forma de alexia. El EEG muestra un ritmo ictal en la región temporal posterior de uno u otro hemisferio (más frecuente el izquierdo) y en la RM es posible detectar, en algunos casos, una lesión congénita o adquirida a dicho nivel.
- • Tratamiento: modificación de hábitos de lectura (tiempo y/o contenido en cada caso). Ácido valproico y clonazepam de elección en la forma mioclónica.
Epilepsia del sobresalto
- • Grupo muy heterogéneo de pacientes con epilepsias secundarias a afectación cerebral difusa (diversas encefalopatías) o focal.
- • Estímulos precipitantes: estímulos sensoriales bruscos (sonidos, visuales, táctiles).
- • Inicio entre la infancia y la adolescencia (1-16 años). Ambos sexos.
- • Crisis tónicas (menos frecuentemente mioclónicas o atónicas), breves y muy frecuentes.
- • La mayoría tiene además crisis espontáneas aunque infrecuentes.
- • Muy refractarias al tratamiento.
- • Diagnóstico diferencial: hiperekplexia, epilepsia mioclónica benigna del lactante refleja.
Epilepsia del baño
- • Síndrome epiléptico descrito mayoritariamente en la India y Turquía.
- • La mitad tienen familiares con otros tipos de epilepsia, y entre 10-18% tienen al menos otro familiar afecto de epilepsia del baño.
- • Estímulo sensorial cutáneo específico: vertido de agua muy caliente sobre el cuero cabelludo durante el hábito del baño.
- • Inicio variable con una media de 13 años (2 meses-58 años). El 75% en las primeras dos décadas de vida. Más frecuente en varones (3:1).
- • Crisis parciales simples o complejas, con generalización secundaria en 25%.
- • El 25-50% sufren también crisis espontáneas (algunos GTC nocturnas).
- • El EEG es normal o muestra anomalías epileptiformes unilaterales en región temporal. La RM es generalmente normal.
- • La modificación de patrones de conducta (reducción de la temperatura del agua, evitar el vertido de agua sobre la cabeza…) es suficiente en muchos casos para el control de las crisis. En algunos casos puede ser útil el uso intermitente de clobazam antes del baño.
Epilepsia de la alimentación
- • Epilepsias focales sintomáticas o probablemente sintomáticas que implican estructuras del sistema límbico o región supra-perisilviana.
- • Estímulos precipitantes: diversos estímulos relacionados con la comida (olor, sabor, masticación, deglución o incluso pensar en la comida). La mayoría también tienen crisis espontáneas.
- • Crisis parciales simples o complejas (del lóbulo temporal) sin o con generalización secundaria.
- • Raras crisis de tipo atónico o tónico, generalmente en pacientes con epilepsias sintomáticas.
- • En general son farmacorresistentes. Algunos pacientes se benefician de la administración de clobazam antes de las comidas.
Epilepsia musicogénica
- • La mayoría de los pacientes tienen una epilepsia del lóbulo temporal, sintomática o criptogénica.
- • Estímulo: audición de un determinado tipo de música, en ocasiones muy específico. El aspecto emocional es muy importante
- • Las crisis son parciales complejas, a veces con generalización secundaria.
Otras crisis reflejas
- • Crisis desencadenadas por el movimiento.
- • Crisis desencadenadas por estímulos propioceptivos o somatosensoriales.
- • Crisis desencadenadas por la micción.
Epilepsias en malformaciones del desarrollo cortical
Concepto
Las malformaciones del desarrollo cortical (MDC) constituyen un grupo heterógeneo de lesiones que se originan durante la gestación por alteración en cualquiera de los mecanismos responsables de la formación de la estructura cerebral.
Clasificación
La clasificación original de las MDC(12) (Tabla II), organizada según el principal mecanismo del desarrollo cortical alterado, ha sufrido modificaciones sustanciales en los últimos años y el número de entidades clínicas continúa creciendo con el desarrollo y mejora de nuevas técnicas de biología molecular, genética y neuroimagen(13).
Tabla II. Clasificación de las malformaciones del desarrollo cortical (modificada de Barkovich et al, 1996)(12).
Malformaciones debidas a proliferación neuronal y glial anormal |
A. Generalizada
B. Focal o multifocal
C. Displasia cortical focal
|
Malformaciones debidas a migración neuronal anormal |
|
Malformaciones debidas a organización cortical anormal |
|
Etiología
Alteraciones genéticas, infecciones, traumatismos, alteraciones tóxico-metabólicas y hormonales.
Epidemiología(14)
- • La prevalencia exacta no se conoce.
- • Se estima que constituyen la causa de cerca del 40% de las epilepsias fármaco-resistentes, siendo la displasia focal el tipo de MDC más frecuente en estos casos.
- • Con las nuevas técnicas de RM estructural se diagnostican cada vez con mayor frecuencia en casos de epilepsia "criptogénica". Sin embargo, hasta en el 25% de las epilepsias refractarias con RM normal pueden existir alteraciones histológicas de MCD.
Manifestaciones clínicas
- • Retraso del desarrollo, epilepsia o deficits neurológicos en la primera década de la vida.
- • La epilepsia asociada es a menudo parcial, refractaria al tratamiento farmacológico y de inicio precoz (50-60% antes de cumplir el primer año de vida).
- • En ocasiones pueden ser asintomáticas o presentar solo manifestaciones leves y/o no manifiestarse hasta la edad adulta.
Tratamiento(15)
- • Farmacológico: aproximadamente el 30% de los pacientes se controla con FAEs. A excepción de vigabatrina en espasmos epilépticos en pacientes con esclerosis tuberosa, ningún otro fármaco epiléptico tiene indicación específica.
- • Cirugía: la indicación de cirugía y la técnica a emplear varía mucho en función de la localización y extensión (localizada o extensa, uni o bilateral) de la malformación. Pacientes no candidatos a cirugía resectiva pueden beneficiarse de técnicas paliativas como la callosotomía o la transección subpial múltiple. El estimulador del nervio vago, al igual que en otras epilepsias de otras etilogías, puede ser de alguna utilidad.
Epilepsias asociadas a errores congénitos del metabolismo(16-19)
Introducción
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) no son una causa frecuente de epilepsia. Sin embargo, en los ECM la epilepsia puede ser una de las manifestaciones, incluso puede predominar en el cuadro clínico, sobre todo en neonatos o lactantes. En general, la epilepsia como única manifestación, no acompañada de otros signos de afectación neurológica ni de retraso en el neurodesarrollo, no sugiere como causa un ECM. En la mayoría de casos, las epilepsias asociadas a ECM son polimorfas desde el punto de vista electroclínico y no cumplen criterios de ningún síndrome en concreto. Sin embargo, algunos tipos de crisis, como las crisis mioclónicas, y algunos tipos de trazado EEG, como el patrón de brote-supresión, deben hacer considerar un ECM como posible causa. El tipo de epilepsia a menudo depende más de la edad de presentación que del tipo de ECM, excepto para algunos ECM. El diagnóstico precoz es importante sobre todo en aquellos ECM que tienen un tratamiento específico (Figura 1).
Asociadas a ECM en función de la edad de inicio
En la época neonatal
- • Deben sospecharse en todo neonato con epilepsia refractaria de causa desconocida.
- • Pueden tener tratamiento específico: la mayoría de las epilepsias con respuesta a la administración de vitaminas debuta en la época neonatal.
- • En muchos casos se manifiestan en forma de encefalopatía mioclónica precoz, por lo que ante este síndrome electroclínico siempre debe hacerse ensayo terapéutico con piridoxina, piridoxal-fosfato, ácido folínico y biotina.
- • Los ECM que con mayor frecuencia se manifiestan con epilepsia en el periodo neonatal son los errores en el metabolismo de la vitamina B6 y la hiperglicinemia no cetósica (Tabla III). Otros ECM que se pueden manifestar con epilepsia de inicio en la época neonatal son el déficit de metil-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), el déficit de serina, el déficit de glutamina, los trastornos del metabolismo de las purinas, el déficit de sulfito-oxidasa, el déficit de cofactor molibdeno, los trastornos peroxisomales, los trastornos congénitos de la glicosilación y las anomalías en el ciclo de la urea.
Tabla III. ECM más frecuentes que pueden manifestarse con epilepsia de inicio en la época neonatal.
ECM |
Cuadro |
Diagnóstico |
Tratamiento |
Errores del metabolismo de la vitamina B6 |
|
|
|
Hiperglicinemia no cetósica |
|
|
Ninguno |
En la lactancia (infancy)
Los ECM más importantes que pueden manifestarse con epilepsia de inicio en la lactancia y que pueden tener tratamiento específico son los trastornos del metabolismo de la vitamina B6 de inicio tardío, el déficit del transportador de glucosa tipo 1 (GLUT1), el déficit de biotinidasa, el déficit de serina, el grupo de los déficits de creatina y la enfermedad de Menkes (Tabla IV).
Tabla IV. ECM que pueden manifestarse con epilepsia de inicio en la lactancia y se benefician de tratamiento específico.
ECM |
Cuadro |
Diagnóstico |
Tratamiento específico |
Errores del metabolismo de la vitamina B6 |
|
|
|
Déficit de GLUT1 |
|
|
Dieta cetogénica |
Déficit de biotinidasa |
|
|
Biotina |
Déficit de serina |
|
|
Serina y glicina |
Déficits de creatina (trastornos en la síntesis o el transporte) |
|
|
Monohidrato de creatina en los defectos de síntesis |
Enfermedad de Menkes |
|
|
Histidinato de cobre útil si desde primeras semanas de vida |
En la infancia (childhood) y la adolescencia
- • Las ceroidolipofuscinosis, sobre todo las formas infantil-tardía y juvenil, y las citopatías mitocondriales, pueden ser ECM que se manifiesten en forma de epilepsia de inicio en este grupo de edad. Es el caso de las ceroidolipofuscinosis en forma de epilepsias mioclónicas progresivas y de las citopatías mitocondriales con cuadros electroclínicos muy variables. La enfermedad de Gaucher tipo III y las sialidosis también pueden manifestarse en forma de epilepsias mioclónicas progresivas de inicio en este grupo de edad. La enfermedad de Niemann-Pick tipo C puede presentarse con crisis epilépticas de diferentes tipos y con crisis catapléjicas. El déficit de succínico semialdehido deshidrogenasa (SSADH) provoca en la mitad de casos epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas y ausencias, y el síndrome de hiperinsulinismo/hiperamoniemia (HI/HA) puede manifestarse en forma de ausencias mioclónicas.
- • Algunos ECM que pueden manifestarse con epilepsia en la infancia o la adolescencia y que pueden tener un tratamiento específico son los trastornos del ciclo de la urea, especialmente el déficit de ornitina transcarbamilasa en niñas heterocigotas, los trastornos de la transulfuración y remetilación, especialmente la homocistinuria clásica, y la hiperprolinemia tipo II que provoca un déficit secundario de piridoxina.
Tratamientos específicos (Tabla V)
Tabla V. Tratamientos específicos de algunos ECM que pueden manifestarse con epilepsia.
Tratamiento |
Pauta |
Piridoxal fosfato |
30-40 mg/Kg/día c/8 h vo durante al menos 5 días antes de concluir que no hay respuesta |
Piridoxina |
Si no se dispone de piridoxal fosfato, 100 mg en neonatos o 30 mg/Kg iv o vo en dosis única con monitorización EEG Repetir misma dosis cada 24 h durante 7 días antes de concluir que no hay respuesta |
Ácido folínico |
2-3 mg/Kg/día vo durante al menos 1 mes, añadido a la piridoxina o al piridoxal-fosfato |
Biotina |
10-100 mg/día vo |
Creatina |
300-400 mg/Kg/día vo |
Serina |
300-500 mg/Kg/día vo |
Glicina |
Añadida a la serina a 300 mg/Kg/día vo |
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